A tu per tu con il dottor Condello

Il legamento crociato anteriore è un legamento intrarticolare del ginocchio, che contribuisce al mantenimento della sua stabilità specialmente durante i movimenti di rotazione. Ma come si affronta una lesione del crociato anteriore? E quali sono i criteri che guidano la scelta dei tendini da utilizzare per la sua ricostruzione? Ne abbiamo parlato con il Dottor Condello.

Dottor Condello, parliamo oggi di lesioni del legamento crociato anteriore: come avvengono?

Le lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) solitamente sono correlate a eventi di origine traumatica, in genere in ambito sportivo, ma non solo. Spesso la rottura del LCA è dovuta a distorsioni, anche a bassa velocità e non necessariamente in seguito a contatto diretto con un avversario di gioco, per esempio in caso di cambi di direzione bruschi e improvvisi, come può accadere nel calcio, nel basket, nella pallavolo, nella pallamano, ecc. Nello sci invece, nonostante non ci sia il contatto, spesso è legato allo sci che non si distacca dopo una caduta, per cui si determina una rotazione eccessiva che supera la capacità di tenuta del legamento.

Come viene trattata la rottura del crociato? È sempre necessario l’intervento chirurgico?

Il trattamento delle lesioni del crociato anteriore viene definito su misura per ciascun paziente, in relazione al tipo e al livello di attività fisica praticata, all’età e alle aspettative individuali oltre che alla gravità della lesione.

Nel paziente molto giovane e molto attivo l’indicazione chirurgica è spesso mandatoria; se la lesione del crociato non viene trattata chirurgicamente, infatti, possono esserci delle conseguenze spiacevoli in termini di microinstabilità, che nel tempo può determinare lesioni meniscali/cartilaginee con conseguente alterazione della distribuzione dei carichi sull’articolazione, potenzialmente causa di degenerazione artrosica.

L’intervento chirurgico è maggiormente indicato in presenza di lesioni associate riparabili, per esempio lesioni meniscali, cartilaginee o lesioni multilegamentose, ossia che interessano contemporaneamente più legamenti.

Può spiegarci come avviene la ricostruzione chirurgica?

Per la ricostruzione primaria del LCA con tecnica artroscopica vengono utilizzati tendini autologhi, ossia prelevati dal paziente stesso.

I più utilizzati sono i tendini flessori (semitendinoso e gracile) e gli estensori del ginocchio (il tendine rotuleo oppure il tendine quadricipitale con o senza bratta ossea).

La tecnica di ricostruzione artroscopica ha ormai raggiunto un livello di sofisticazione estremamente elevato, tanto da consentire di ripristinare l’anatomia del crociato e quindi recuperarne appieno la funzione.

La durata dell’intervento dipende da numerosi fattori, innanzitutto dalle problematiche da trattare, ossia dalla presenza di eventuali lesioni associate alla rottura del crociato stesso.

Dottor Condello, quali sono i criteri di scelta dei tendini per la ricostruzione del crociato?

La scelta del tipo di tendine da utilizzare dipende dalle caratteristiche del soggetto, oltre che dalle preferenze del chirurgo.

Un fattore determinante è rappresentato dall’attività svolta dal paziente. Nel caso di uno sportivo generico, per esempio, il chirurgo in genere sceglie il tendine che gli è più congeniale. Se invece il paziente pratica un determinato sport a un buon livello, viene scelto un tendine che non influenzi tale attività sportiva. Per esemplificare, nei calciatori sarebbe preferibile utilizzare i tendini estensori e non i flessori (semitendinoso e gracile). Noi stiamo adoperando il tendine quadricipitale, con buoni risultati. Ultimamente, ove possibile, ci avvaliamo dell’uso del solo semitendinoso quadruplicato (ossia rovesciato su se stesso per 4 volte), che ci dà la possibilità di avere un tendine molto resistente senza dover sacrificare i due flessori. I risultati clinici comparativi a lungo termine delle ricostruzioni del LCA con tendini flessori o estensori autologhi, tendono ad essere sovrapponibili in termini di stabilità e di ripresa dell’attività sportiva.

È sempre possibile utilizzare tendini autologhi? Quali sono le alternative?

In alcune situazioni non è possibile impiegare i tendini autologhi, in particolare in caso di revisione (se il paziente era già stato sottoposto a un prelievo tendineo) e nei pazienti con lesioni legamentose multiple, in cui è necessario effettuare la ricostruzione di più legamenti.

In questi casi ci avvaliamo dell’utilizzo di tendini provenienti dalla banca dell’osso (i cosiddetti allograft), da cadavere di donatore.

Personalmente nelle revisioni utilizzo i tendini da donatore solo se il paziente non è uno sportivo di alto livello e se non ha fretta di riprendere subito l’attività, in quanto con questo tipo di tendini (a differenza degli autologhi) a volte bisogna attendere tra i 10 e i 12 mesi prima di poter tornare a giocare. In generale, non uso gli allograft nelle revisioni in pazienti molto attivi specie se di età inferiore ai 30 anni.

Come alternativa ai tendini autologhi occorre infine menzionare gli xenograft, tendini di derivazione animale poi modificati per essere utilizzati nell’uomo. Vengono impiegati da qualche anno, i risultati sono incoraggianti ma il loro utilizzo è ancora limitato.